HEPATITIS VÍRICA AGUDA (Javier Salmerón)

 

 

CONCEPTO

La hepatitis vírica aguda se define como una lesión necroinflamatoria difusa del hígado producida por un agente viral. El término de hepatitis es más genérico y engloba a cualquier fenómeno inflamatorio que afecte al hígado de forma difusa, dando lugar a fenómenos de degeneración y necrosis hepatocitaria y a una reacción inflamatoria reactiva. Bajo este concepto se incluyen no sólo las hepatitis por virus sino también las secundarias a tóxicos, como el alcohol y los fármacos, que tienen una patogenia diferente.

 

ETIOLOGÍA

Se conocen varios tipos etiológicos de hepatitis vírica:

  • Hepatotropos.      Hepatitis A, hepatitis B, hepatitis D (delta) y hepatitis C. Además      recientemente se conocen otro virus menos importantes que los anteriores      como el virus de la hepatitis E (VHE).
  • Hay un grupo de virus que afectan primariamente a otros órganos y      ocasionalmente afectan al hígado de forma secundaria: virus      Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes simple, varicela-zoster y el      sarampión.

En este tema nos vamos a referir de forma exclusiva a aquellos agentes que sus manifestaciones clínicas son fundamentalmente hepáticas, es decir, los virus hepatotropos. De ellos el VHA y el VHE producen lesiones agudas pero no crónicas, en cambio el VHB y sobre todo el VHC pueden evolucionar hacia la cronicidad. Aunque el VHE habitualmente no se cronifica, en pacientes inmunodeprimidos si puede tener una evolución crónica.

 

Características principales de los virus hepatotropos

 

                                    VHA               VHB             VHC                VHD               VHE

 

Familia                       Picornavirus    Hepadnavirus  Flavivirus       Defectivo     Calicivirus                 

Genoma                      ARN               ADN              ARN             ARN               ARN

 

Transmisión              Fecal/oral       Parenteral        Parenteral        Parenteral       Fecal/oral

                                                           Sexual

                                                           Vertical

 

H. Fulminante            Raro                Raro               Muy raro       Frecuente        Embarazo

 

Cronicidad                 No                   5-10%          70-80%           Frecuente        No

 

Malignidad                  No                    Si                   Si                   Si                      No

 

Vacuna                       Si                       Si                   No                   Si (VHB)         No   

 

PATOGENIA

Las manifestaciones clínicas y bioquímicas son la expresión de un complejo proceso dirigido a eliminar el virus del organismo, para ello se deben destruir los hepatocitos infectados y así cesa la puesta en circulación de los virus infectantes y se inicia la curación. El mecanismo fisiopatológico mejor estudiado es el del VHB. El primer paso es la entrada del virus dentro de la célula. La respuesta inmune frente a la infección se divide en innata y adquirida. De una manera muy resumida, la innata comprende el interferón (IFN), las células natural killer (NK), la activación de las células de Kupffer y la producción de citoquinas. El paso más importante en la reacción inmunológica adquirida es la destrucción de los hepatocitos infectados por los linfocitos T citotóxicos, que reconocen en la membrana de los hepatocitos ciertos antígenos víricos: AgHBc y AgHBe. Pero para que estos linfocitos actúen es preciso que junto a los antígenos víricos se expresen también los antígenos del sistema de histocompatibilidad de la clase HLA 1, que se expresan posiblemente gracias al IFN. Cuando la respuesta inmune es adecuada se destruyen todas las células infectadas y los viriones que se liberan son neutralizados por los anti-HBs y de esta manera se impide que penetren en una célula sana.

                       

Es posible que el IFN desempeñe un papel importante en la patogenia de la hepatitis B. El IFN usado con fines terapéuticos produce astenia, fiebre y manifestaciones pseudogripales, este cuadro clínico recuerda el período prodrómico y podría corresponder a una fase de liberación de esta sustancia que inicia la puesta en marcha de la lisis de los hepatocitos infectados a cargo de los linfocitos T citotóxicos. La lisis celular corresponde al período de estado con gran elevación de transaminasas, esta hipótesis es probablemente cierta, puesto que más de la mitad de los pacientes con hepatitis aguda B en esta fase ya no presentan evidencia de replicación vírica si la evolución es favorable.

Si los mecanismos descritos son ciertos y teniendo en cuenta que el recién nacido y lactante presentan cierto grado de inmadurez inmunológica, se podría explicar la mayor tolerancia al VHB en los niños con edades inferiores al año de vida y también la mayor incidencia de hepatitis subclínicas en los niños de corta edad.

 

ANATOMÍA PATOLÓGICA

La biopsia hepática no es necesaria para diagnosticar una hepatitis aguda. Los cambios morfológicos son comunes para la hepatitis A, B, D y C.  Consisten en lesiones degenerativas de los hepatocitos, necrosis hepatocitaria, fenómenos inflamatorios y signos de actividad regeneradora.

Lesiones degenerativas. Son las alteraciones más llamativas y pueden ser de dos tipos: las células hepáticas se contraen y se hacen irregulares con un citoplasma eosinófilo y núcleo picnótico (hepatocitos con degeneración acidófila), que se distribuyen por todo el lobulillo. Otras veces, los hepatocitos tienen un tamaño muy superior al normal y presentan una coloración muy clara, es la degeneración hidrópica o balonización celular, que se localiza preferentemente en áreas perivenulares.

Necrosis hepatocitaria. Es la destrucción de la célula como resultado final de las lesiones degenerativas. Los hepatocitos balonizados experimentan necrosis lítica. Lo normal es que se afecten células aisladas, pero en casos más graves pueden lesionarse grupos de células dando lugar a un necrosis confluente que, si es muy extensa, forma puentes o bandas que unen los espacios porta o las venas centrolobulillares entre sí. Los hepatocitos con degeneración acidófila se transforman en cuerpos apoptóticos, de diferente tamaño, que cuando son grandes se denominan cuerpos acidófilos.

Los fenómenos inflamatorios aparecen en los espacios porta, sinusoides y en las áreas con necrosis. En los espacios porta hay infiltrado linfomonocitario variable con aislados eosinófilos.  En los sinusoides, además del infiltrado linfomonocitario, se observa una hiperplasia e hipertrofia de las células de Kupffer. Por último, en las áreas de necrosis los hepatocitos destruidos son sustituidos por linfocitos y macrófagos.

Actividad regeneradora. Aparece en los primeros estadios y se manifiesta por figuras de mitosis: hepatocitos binucleados, trinucleados y hasta multinucleados.

 

 

 

 

 

 

 

CLÍNICA

            Salvo algunas características especiales, la clínica es común para todos los tipos de hepatitis. Esta es muy variable, desde un cuadro con sintomatología florida a manifestaciones leves o asintomática. Clásicamente se diferencian cuatro períodos: incubación, prodrómico, ictérico y de convalecencia.

 

Período de incubación. Es el intervalo entre la exposición al virus y los primeros síntomas. El tiempo es variable según el tipo de virus:

  • VHA de 1 mes (15-50 días)
  • VHB de 2 meses (30-160 días)
  • VHC de 2-3 meses (15-160 días)

 

Período prodrómico o preictérico. Es el periodo comprendido entre los primeros síntomas y la aparición de la ictericia. En el 85% de los casos los síntomas son inespecíficos: manifestaciones gastrointestinales como anorexia (65%), náuseas o vómitos (60%) y  más raro diarrea moderada. También puede aparecer un cuadro seudogripal con fiebre no muy intensa, astenia, mialgias, cefaleas y coriza acompañado o no de manifestaciones respiratorias. A veces hay dolor leve en hipocondrio derecho y en casos aislados intenso. Al final de este período se oscurece la orina, precediendo en algunos días a la ictericia; es frecuente que el diagnóstico de hepatitis aguda coincida con la orina colúrica. La duración de este período es muy variable oscilando entre unos días hasta semanas.

 

Período ictérico. Al aparecer la ictericia comienza a disminuir los síntomas prodrómicos y el pacientes se encuentra subjetivamente mejor. La ictericia aumenta progresivamente alcanzando su acmé en 7 o 10 días. Las heces pueden ser acólicas y poco consistentes. Habitualmente no se detecta prurito. La exploración revela una hepatomegalia (25%) que es lisa, blanda y algo dolorosa. La presencia de esplenomegalia es más rara. La duración puede establecerse entre 20 y 40 días, salvo en las formas colestásicas de curso más prolongado. La hepatitis C presenta un cuadro clínico que la mayoría de las veces es subclínico.

 

Período de convalecencia. A medida que la ictericia desaparece se experimenta una evidente mejoría, aunque es posible que la astenia se prolongue acompañada de malestar en hipocondrio derecho.

 

Ocasionalmente se observan manifestaciones extrahepáticas como meningitis, infiltrado pulmonar, derrame pleural, acrodermatitis papulosa de Giannotti-Crosti, artralgias, glomerulonefritis por inmunocomplejos o una periarteritis nodosa.

 

FORMAS CLÍNICAS

  • Hepatitis anictérica. Es la      forma más frecuente, las manifestaciones clínicas y analíticas son      similares a las ya descritas con la única excepción de la ictericia que      está ausente.
  • La hepatitis colestásica se caracteriza por una evolución      particularmente prolongada con signos de colestasis como ictericia,      coluria, acolia y marcado prurito. En la analítica destaca un aumento de      fosfatasa alcalina.
  • El término de hepatitis grave      se reserva para los pacientes que tienen una evolución especialmente      tórpida con manifestaciones generales intensas e incluso ascitis, sin      cumplir los criterios de la forma fulminante.
  • La hepatitis fulminante constituye la complicación más      temida y se produce por una necrosis masiva o submasiva del parenquima      hepático. Aunque se puede presentar en cualquier tipo de hepatitis, la más frecuente es por el VHB      especialmente si existe una coinfección      delta. Se sospecha esta evolución cuando la actividad de protrombina      disminuye y aparecen signos de encefalopatía hepática.

 

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Las alteraciones más constantes son el aumento de bilirrubina con incremento de ambas fracciones y el aumento de transaminasas. Estas se hallan habitualmente de 10 a 20 veces por encima de los valores normales, con mayor actividad de ALT que de AST, siendo el cociente AST/ALT inferior a la unidad. La fosfatasa alcalina sólo está moderadamente aumentada así como la gamma-glutamiltranspeptidasa. La VSG, el proteinograma, el hemograma y las pruebas de coagulación son habitualmente normales.

Diagnóstico serológico. El diagnóstico serológico es fundamental para conocer el tipo de hepatitis.

  • VHA el diagnóstico se basa en la positividad del IgM      anti-VHA.
  • VHE, IgM anti-VHE
  • VHB se hace cuando el IgM anti-HBc es positivo. Este marcador es muy raro que lo presente un paciente con infección crónica e indica infección aguda. 
  • El VHD suele basarse en la positividad del IgG antiHD en pacientes AgHBs positivo. Cuando al mismo tiempo se detecta positividad para IgM antiHBc puede diagnosticarse una coinfección por los VHB y VHD (infección aguda VHB+VHD). Si esta última determinación es negativa puede asumirse que se trata de una sobreinfección por el VHD en un portador del VHB.
  • No se dispone de una marcador de infección aguda C. Se diagnostica cuando un paciente presenta un aumento de ALT de 5 a 10 veces los valores normales y es anti-VHC y ARN-VHC positivos. Si el ARN-VHC es positivo antes de que aparezca la seroconversión a anti-VHC, el diagnóstico de hepatitis aguda C es seguro.  

    

HISTORIA NATURAL

El pronóstico de la hepatitis aguda vírica suele ser bueno en la mayoría de los casos. El criterio de curación es la normalización de transaminasas y la eliminación del virus. El riesgo de cronicidad es nulo en la hepatitis A, < 5% en la hepatitis B y del 70% al 80% en la hepatitis C.  El sistema inmunológico es determinante en la evolución de la infección aguda, así las posibilidades de hacerse portador crónico del VHB son:

  • Si ­es un recién nacido o lactante, las posibilidades de portador crónico de AgHBs son del 80%      al 90 %
  • Si la infección se produce por      encima de los doce meses de vida      este riesgo disminuye a un 5% al 10%
  • En los adultos <5%

 

Posibilidades de evolucionar a la cronicidad

  • La infección por el VHB puede ser clínica o subclínica. En el primer      caso se produce una hepatitis aguda que casi siempre evoluciona a la      curación. En el 1% se origina una      hepatitis fulminante que es con frecuencia mortal. Pero lo más      habitual es la infección subclínica sin ictericia, estos pacientes pueden      evolucionar a la curación pero también pueden desarrollar una hepatitis      crónica o transformarse en portadores sanos.
  • En cambio, el VHC habitualmente  tiene      una presentación subclínica (75%)      y en la mayoría de los casos progresa a la cronicidad (80%).
  • Por último, el VHA y el VHE no tienen capacidad de evolucionar hacia la cronicidad.      No obstante, se ha demostrado en los inmunodeprimidos la infección crónica      con el VHE.

 

TRATAMIENTO

Medidas generales

  • Información sobre el estado de infectividad, sobre todo en los pacientes con      hepatitis B aguda y AgHBe positivo. El riesgo para los contactos      familiares y sexuales es elevado, hay que tomar las medidas necesarias y      si es posible su vacunación.
  • Actividad física. Es aconsejable que realicen una vida lo más cercana a la      normalidad, impidiendo la fatiga extrema. El reposo en cama no es útil,      salvo en las fases iniciales de la enfermedad donde la astenia es marcada.
  • Dieta. No      es necesario una dieta especial, excepto en los casos de vómitos intensos.      Se indicará una dieta equilibrada. Importante no beber alcohol.
  • Suplementos vitamínicos o hepatoprotectores. Su utilidad no ha sido confirmada      en ensayos clínicos controlados.

 

Tratamiento. En el caso del VHA o el VHE no tiene justificación el tratamiento con antivíricos porque es una enfermedad autolimitada que no progresa a la cronicidad. Tampoco existe acuerdo en tratar el VHB (solo los casos de hepatitis aguda grave), porque las posibilidades de evolucionar a la cronicidad son escasas. En cambio, en la hepatitis aguda C (interferón pegilado asociado o no ribavirina) existen ensayos clínicos que demuestran que el tratamiento con antivíricos disminuye la evolución a la cronicidad.

 

 

 

VIRUS DE LA HEPATITIS A (VHA)

Es el virus con mayor prevalencia a nivel mundial, afectando a niños y a adultos jóvenes. En los países en vías de desarrollo, donde las condiciones socio-sanitarias son escasas, es una enfermedad de la infancia, ya que la mayoría de las personas de más de 20 años tienen anticuerpos frente al VHA, testimonio de infección pasada, que les hace inmune ante nuevos contactos. En los países desarrollados la infección se está trasladando a los jóvenes y está dejando de ser una enfermedad infantil, sin duda por la mejoría de las condiciones higiénicas. Esto es importante ya que la edad del paciente en el momento de la infección condiciona el cuadro clínico: los jóvenes tienen una infección asintomática o leve, mientras que los mayores de 50 años tienen un curso grave que en raras ocasiones puede ser fulminante. Todos los pacientes que presentan una hepatitis A aguda terminan por aclarar el virus, por tanto no existen portadores del virus: ni sanos ni enfermos crónicos. Una vez que se ha tenido contacto con el virus deja inmunidad de por vida.

 

ESTRUCTURA

Se trata de un enterovirus de la familia de los picornavirus de 27 nm, que contiene un RNA lineal y un único antígeno (Ag-HA). A diferencia de otros enterovirus no tiene replicación intestinal, sino únicamente en el citoplasma de los hepatocitos, donde ejerce una acción citopática directa.

Marcadores serológicos. Al no existir viremia el Ag-HA no se puede encontrar en la sangre del sujeto enfermo, sólo en las heces. El IgM anti-VHA es positivo e indica infección actual y el IgG anti-VHA indica infección actual si coincide con el anterior, o pasada si aparece sólo. El IgM desaparece en un periodo de unos 5 meses. Hasta hace unos años, en España el 70% de los sujetos menores de 30 años y prácticamente el 100% de los mayores de 30 años tenían IgG anti-VHA, por este motivo la gammaglobulina inespecífica era eficaz para la profilaxis pasiva de esta enfermedad. Hoy en día al convertirse España en un país de endemia baja, sólo el 40% de los jóvenes menores de 30 años presentan anticuerpos, por lo que se está convirtiendo en una enfermedad también de adultos.

 

EPIDEMIOLOGÍA

La vía de contagio fundamental es la feco-oral, con un período de incubación corto de 15 a 50 días y al final de esta fase se puede aislar el virión en las heces de los individuos infectados. La replicación del virus se produce en el hígado y por vía canalicular pasa al intestino y a las heces. Se acepta que en algunos pacientes puede existir un período muy corto de viremia de solo tres días, pero la transmisión no se produce por vía parenteral. La infectividad de las heces, basada en la detección del Ag-HA, se inicia tres días antes del comienzo de los síntomas y concluye doce días después.

El foco de contagio es el sujeto enfermo, que mediante sus heces contamina las aguas y los alimentos y después pasan al sujeto sano susceptible. La enfermedad aparece en forma de pequeños focos epidémicos.

Los mecanismos de transmisión suele ser el agua o alimentos contaminados por materias fecales. Los moluscos y mariscos están implicados con frecuencia, pero virtualmente todos los alimentos o bebidas no sometidos a cocción. Es probable que al hervir los alimentos se inactive el VHA, pero el vapor para abrir las valvas de los moluscos no inactiva al virus.

Existe una asociación entre infección aguda y drogadicción i.v, el hecho de fumar marihuana es también relevante. Las causas son multifactoriales e influye el hacinamiento y la falta de higiene. La transmisión parenteral es muy improbable, porque la viremia o es muy corta o no existe. También hay que destacar el contacto con niños en edad preescolar que no controlan esfínteres, las guarderías y las colectividades.

PROFILAXIS

Foco de infección. Extremar la higiene mediante el suministro de aguas limpias para el lavado y potabilizadas para el uso doméstico. Es importante la disponibilidad de sistemas de depuración y la mejora de los hábitos higiénicos.

  • Inmunoprofilaxis pasiva. La administración de      inmunoglobulinas plasmáticas humanas es uno de los métodos preventivos más      usados. Pero la prevención basada en los derivados mencionados es corta,      además, como consecuencia de los descensos de los niveles de inmunidad      natural entre los donantes, las tasas de anticuerpos para obtener las      inmunoglobulinas son cada día menores. Las      gammaglobulinas deben tener al menos 100UI/ml de anti-VHA para asegurar su      eficacia. La gammaglobulina está especialmente indicada en la profilaxis postexposición, como son      los contactos domésticos o los      sexuales. No obstante, también se puede indicar en casos de profilaxis      preexposición en dónde la vacuna no da tiempo a hacer efecto, como es el      ejemplo de un viaje imprevisto a países endémicos. Se administra por vía intramuscular a una dosis      entre  0,02 ml/kg y 0,06 ml/kg.

 

  • Inmnoprofilaxis activa. Las vacunas que han ofrecido mejores      resultados y más inmunógenas son las que utiliza el virión completo inactivado con formaldehido. No tiene      prácticamente efectos adversos. Hasta ahora se ha usado para proteger a      viajeros de países industrializados que visitan zonas en vías de      desarrollo, manipuladores de alimentos y para controlar brotes epidémicos.      En la actualidad se administra      universalmente a los niños. También es conveniente vacunar a los pacientes con una      cirrosis VHB o VHC si carecen de anticuerpos frente al VHA. Se      administran dos dosis, la segunda a los seis meses o el año de la primera.      La tasa de anticuerpos es de más del 95%.

 

 

VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB)

            Es la causa más frecuente de hepatopatía en todo el mundo. El impacto sanitario y económico que supone la infección del VHB es muy importante. Según la OMS se estiman unos 400 millones de personas portadoras del virus en el año 2000, e irá aumentando hasta que la vacunación sea universal, con esta medida los países de alta endemia pasarían a tener una prevalencia menor del 2%. Además unos 2 millones de personas fallecen anualmente por problemas derivados de esta infección y un 0,4% al 1% desarrollan un carcinoma hepatocelular.

 

ESTRUCTURA

Es un virus que pertenece a los Hepadnavirus, junto al virus de la hepatitis de la marmota, el de la ardilla y el del pato de Pekín. Se trata de un virus esférico de pequeño tamaño de 3,2 kb. El genoma de ADN es uno de los más pequeños. Por microscopía electrónica se han demostrado tres tipo de partículas. Las partículas de doble cápsula de 42 nm, son las “partículas de Dane” que representan el virión infeccioso completo: tienen una envoltura externa constituida por AgHBs y una nucleocápside (27 nm) interna constituida por el AgHBc. Además se pueden demostrar las esferas y los filamentos de 20nm, están compuestos casi exclusivamente de AgHBs y de lípidos del huésped y no son infecciosas.

El genoma del VHB es una pequeña cadena de ADN circular de doble hélice, aunque posteriormente se demostró que no era completamente de doble cadena sino que contiene un fragmento de cadena única de longitud variable. La característica principal es la asimetría de la longitud de las dos cadenas: una tiene una longitud completa y puesto que es la complementaria de los mRNAs virales, se le designa una polaridad negativa; la otra es más corta y recibe el nombre de cadena positiva. A finales de los años 70 varios grupos clonaron con éxito el ADN-VHB extraído de las partículas de Dane y secuenciaron los nucleótidos del genoma. Ésta secuencia de los nucleótidos reveló cuatro amplias secuencias de lectura abierta (ORF open reading franes). Estos genes funcionales son el S, P y C; también está el  gen X, ya que en un principio no se conocía su función, actualmente existen evidencias de que actúa regulando el nivel de transcripción de los genes virales.

 

 

 

El gen S codifica las proteínas de la envoltura. La principal es el AgHBs, que se encuentra abundantemente en las partículas no infecciosas de 20 nm y fue la base de la vacuna derivada del plasma, ya abandonada pero muy eficaz. Además está la región Pre S  que da origen a los polipéptidos Pre S1 y Pre S2. La región Pre S es la candidata más probable a ser la proteína de unión del VHB con el hepatocito. El gen C da lugar a la región precore responsable del AgHBe, indicador fiable de la replicación activa, y la región core que produce el AgHBc, que sólo se puede determinar en tejido hepático. A diferencia del AgHBs y del AgHBc que se encuentran en forma de partículas, el AgHBe se detecta en suero como una proteína soluble. El gen P codifica una enzima llamada ADN polimerasa, tiene actividad retrotranscriptasa y actúa promoviendo la síntesis del filamento negativo de ADN a partir del ARN genómico. Por último, el gen X codifica una proteína de 154 aminoácidos que es antigénica en el hombre. el gen X una pequeña proteína que es un transactivador de expresión de muchos genes (HBxAg). No obstante, su función no está muy bien definida.

La variabilidad genética de este virus es escasa y no supera el 10% entre los diferentes aislados. Se han descrito cuatro serotipos (adw, ayw, adr y ayr) que no tienen importancia clínica. En la actualidad, las cepas virales del VHB se clasifican en 8 genotipos designados con las letras A-H. Estos se definen arbitrariamente por la existencia de una divergencia de más del 8% de nucleótidos. En España predomina el D, como en la mayoría de los países mediterráneos, seguido del A. Al parecer este genotipo responde mal al tratamiento. Además hay que destacar que en el área mediterránea aparece con frecuencia una mutación pre-core que impide la síntesis del AgHBe, esta mutación tiene importancia en la clínica y será comentada en el capítulo de hepatitis crónica.

 

 

 

 

 

En el gráfico, se puede observar como el VHB se replica dentro del hepatocito hasta salir de nuevo fuera para poder infectar a células hepáticas nuevas, también puede pasar a la sangre.

Marcadores seológicos del VHB. El estudio de los distintos marcadores del virus, permite conocer las diferentes situacio­nes clínicas: desde la infección antigua y curada a la existencia de una hepatitis crónica o aguda, o bien el estado portador inactivo.

  • AgHBs. Indica siempre infección actual, se detecta al principio del período de      incubación y suele desaparecer al final del período de estado. Este      marcador persiste en el portador crónico del virus sin replicación viral y      en el enfermo crónico. Este antígeno purificado y obtenido por ingeniería      genética es el empleado en las vacunas comercializadas.
  • Anti-HBs. Los sujetos que lo tienen positivo      indica que han estado en contacto      con el virus y han curado o que      están vacunados. La gammaglobulina específica que se usa en la      profilaxis, contiene gran cantidad de este anticuerpo.
  • IgM anti-HBc. Indica infección aguda y es un marcador      que aparece muy precozmente. Si es      negativo se excluye la infección aguda, incluso en los pacientes AgHBs      positivo, esta última situación se interpreta como una hepatitis aguda no      B en un portador del VHB. En raras ocasiones este marcador puede ser      positivo en la hepatitis crónica B.
  • IgG anti-HBc. Por sí      sólo indica contacto con el virus,      pero no diferencia una infección aguda de una crónica o si es una      infección pasada, depende del resto de marcadores. No obstante, los      pacientes que tienen este marcador      aisladamente pueden presentar una reactivación en estado de      inmunosupresión como es el tratamiento con Rituximab.
  • AgHBe. Indica siempre infección activa aguda o crónica y replicación vírica. En las      formas agudas aparece en el período de estado y desaparece en la      convalecencia.
  • Anti-HBe. Se detecta cuando desaparece el      antígeno “e” y es signo de poca o      nula replicación viral y por tanto bajo contagio. Sin embargo, en la      actualidad se observan muchos pacientes que son anti-HBe con ADN-VHB positivos, es decir, con alta replicación      viral pero incapaces de producir AgHBe por una mutación en la región precore. Esto tiene especial importancia en los pacientes con infección crónica.
  • Otros marcadores de  gran interés son la ADN-polimerasa      (actualmente no se usa) y el ADN-VHB, especialmente este      último que es el que se usa actualmente, los dos indican elevada      infecciosidad y replicación.

 

Interpretación clínica de los marcadores virales. Después de la infección aparecen en la sangre durante el periodo de incubación el AgHBs, AgHBe y ADN-VHB. No se detecta el AgHBc puesto que está recubierto por el AgHBs. Simultáneamente con la presentación de los primeros síntomas aparecen los IgM anti-HBc e IgG. En los casos de infección autolimitada (curación), los primeros persisten durante 3-6 meses (es raro que duren más) y acaban por hacerse indetectables, mientras que los anti-HBc IgG se detectan durante toda la vida y el IgM desaparece antes del primer año.

 

Evolución favorable. El AgHBe y ADN-VHB se hacen indetectables semanas antes de la desaparición del AgHBs. En un 5-10% el AgHBs puede desaparecer muy precozmente. Cuando desaparece el AgHBe se puede detectar el anti-HBe, momento en el que se considera que ha finalizado la replicación del virus, lo que indica que la infección no evolucionará a la cronicidad. En ese momento el enfermo no es contagiosos, aunque persista el AgHBs. El anti-HBs no se detecta habitualmente durante la fase de enfermedad activa, aunque haya desaparecido el AgHBs, sino que se identifica semanas más tarde y siempre indica curación.

 

Evolución desfavorable. Menos del 5% presentan una infección persistente en ellos continuaría detectándose el AgHBs y todos los marcadores de replicación viral: AgHBe y ADN-VHB; simultáneamente persisten el IgG anti-HBc y títulos bajos pero detectables de IgM anti-HBc, con el paso del tiempo los IgM desaparecen.

 

EPIDEMIOLOGÍA

Para que se transmita la infección es fundamental que el foco sea ADN-VHB positivo, así las posibilidades de infección son:

  • En el personal sanitario a través de un pinchazo son del 30%
  • La transmisión vertical si la madre es ADN-VHB positiva del 90%
  • Las posibilidades de transmisión sexual si la pareja      tiene ADN-VHB del 30% al 40%

 

La prevalencia de este virus es distinta según las zonas geográficas estudiadas.

Zonas de alta endemia. Gran parte de África y Sudeste Asiático, en general los países más subdesarrollados, tienen cifras de portadores del virus hasta del 35%. En estas zonas el mecanismo más importante de transmisión es la vertical (madre-hijo) y la horizontal temprana. Se trata de una enfermedad que aparece en la edad infantil.

Zonas de media endemia. En la que está incluida el área mediterránea y por tanto España, que está alrededor del 1,5%. La prevalencia oscila entre el 1 y 8 %, dependiendo de las zonas estudiadas. En estas zonas la enfermedad se transmite por vía vertical, pero sobre todo parenteral y sexual.

Zonas de baja endemia. En los países más desarrollados, como USA y Norte de Europa, la prevalencia es del 1%. El virus se localiza fundamentalmente en grupos de riesgo: drogadictos, homosexuales, prostitución, personal sanitario, contacto familiar, cirugía y productos sanguíneos, siendo la vía de transmisión más importante la sexual y parenteral. En un 20-30% no se detectan factores de riesgo. La enfermedad aparece en los adolescentes y adultos jóvenes, ya que la transmisión vertical es escasa.

 

 

 

 

El foco de infección es el sujeto infectado con enfermedad aguda o crónica. La transmisión depende del estado replicativo del virus: frecuente si la replicación es alta y escasa si es baja. No existen reservorios animales.

 

Vías de transmisión

  • Parenteral. La sangre      transmite fácilmente la infección porque es en dónde existe mayor cantidad      de virus. Esta vía de transmisión comprende las transfusiones,      hemoderivados, pinchazos accidentales, tatuajes, acupuntura, ADVP o      tratamiento dentales. También se incluye la transmisión a través de la      cirugía, infección nosocomial,      cuando el personal sanitario que participa en la intervención es AgHBe positivo.      En la actualidad las transfusiones y      hemoderivados son muy seguras, no obstante, es posible el contagio,      incluso hay casos bien documentados de transmisión a partir de sangre AgHBs      negativa y anti-HBc positivo, como es lógico esta sangre se escapa de los      controles en el banco de sangre. La explicación más lógica es que el AgHBs      circula a un nivel tan bajo, que los métodos de laboratorio habituales no      lo detectan. Se describe un tipo de transmisión      intrafamiliar no sexual que es de tipo parenteral inadvertida. Se da      entre niños pequeños en donde el contacto durante los juegos es importante      y el contagio se produce por lesiones de la piel, arañazos o fluidos      sanguinolentos.

 

  • Sexual. En los países más desarrollados      esta es la vía de contagio más frecuente. Los adolescentes son los que      tienen mayor riesgo al tener sus primeras experiencias sexuales y a veces      por el contacto con las drogas. Son grupos de riesgo los homosexuales y      heterosexuales promiscuos. El mecanismo es por la penetración del virus a      través de las mucosas, debido a la presencia del VHB en fluidos      biológicos: saliva, lágrimas, pero sobre todo en el semen y flujo vaginal      (concentración intermedia del VHB). Al parecer es necesario que durante el      acto sexual aparezca una rotura de piel o mucosas. El uso del preservativo      puede evitar el contagio.

 

  • En la transmisión vertical del VHB se han implicado distintos      mecanismos, en función del momento en que se produce. La transmisión      perinatal es el mecanismo fundamental de transmisión      madre-hijo. Aunque el mecanismo exacto se desconoce, proba­blemente se      produce por la ingesta o paso de secreciones y sangre a través de      escoriaciones en piel o mucosas en el momento del parto. Se ha comprobado      que el 96 % de las secreciones vaginales y el 90 % de los líquidos de      aspiración gástrica del recién nacido contienen AgHBs. En segundo lugar      está la transmisión postnatal se produce por el contacto íntimo      madre-hijo durante los primeros meses de la vida. La transmisión del VHB a      través de la lactancia materna no está probada. Las grietas en el pezón      constituyen un riesgo. La transmisión vertical de la hepatitis B es uno de      los mecanismos más importantes de mantenimiento de la infección, sobre      todo en los países de endemia alta y media. Dicha transmisión va a      depender del estado replicativo del virus en el momento del parto.  Los recién nacidos de alto riesgo son los de madre AgHBe      positivo, que se contagian en más del      90%. Cuando la madre presenta en suero anti-HBe el riesgo de transmi­sión del virus al recién nacido      es de un 20% – 25 %, ya que hay      formas de virus mutante que no producen AgHBe pero son ADN-VHB positivo.      Se recomienda el escrutinio sistemáticos mediante AgHBs en todas las      embarazadas.

 

En el gráfico se observa que durante la gestación el AgHBe atraviesa la placenta y origina en el timo del feto una tolerancia central que condiciona posteriormente la infección crónica en los recién nacidos.

 

  • El VHB no se ha demostrado en las      heces, por tanto no existe el contagio feco-oral.      Tampoco el virus se propaga por contactos casuales como es el abrazo,      beso, compartir toallas o utensilios para comer y, por último, en la      manipulación de sangre por el personal sanitario, excluyendo los pinchazos      accidentales.

 

PROFILAXIS

La necesidad de la vacuna del VHB es clara si tenemos en cuenta que existen unos 400 millones de portadores. La profilaxis B es actualmente muy efectiva tanto la pasiva como la activa y logra también la protección frente al VHD.

 

La vacuna (inmunización activa) consiste en la producción recombinante de AgHBs en levadura. Tres dosis de vacuna producen niveles protectores de anti-HBs >10 mlU/ml (mili unidades internacionales) en el 95% de los recién nacidos y niños y en el 90% de los adultos sanos. En los sujetos fumadores, obesos, inmunodeprimidos y en la avanzada edad existe una menor respuesta. Se administran i.m. profunda 3 dosis de 1 ml (20 microgramos) en los meses 0, 1 y 6. Las vacunas de tercera generación originan una rápida seroprotección después de la primera dosis, como la vacuna que usa la región PreS y S. Esto es interesante para evitar los problemas de cumplimiento que tienen las tres dosis, es posible que sólo dos dosis de esta vacuna sean suficientes. La vacuna es muy segura y las complicaciones neurológicas descritas no se han confirmado en seguimientos controlados a largo plazo, no está demostrado que origine Guillen Barre. El dolor en el lugar de la inyección y la febrícula son los efectos secundarios más frecuentes. Se han descrito algún caso de anafilaxia.

 

  • La determinación post-vacunación de      anti-HBs no es      necesaria en la vacunación de rutina de recién nacidos, niños,      adolescentes y adultos. Sin embargo, es importante confirmar la tasa de anti-HBs en algunos grupos de riesgo:      hemofílicos que tienen contacto con productos sanguíneos, recién nacido de      madres AgHBs positiva, pacientes inmunodepremidos o en la pareja sexual de      AgHBs positivo.

 

  • La máxima respuesta de anticuerpos aparece a la 6      semana de haber completado la vacunación. Con el paso del tiempo, los      títulos pueden disminuir y hasta ser indetectables, aunque si han      respondido a la vacunación tienen lo que se conoce como memoria inmunológica y están      protegidos en caso de contacto con el VHB.
  • Recomendaciones. La      inmunoprofilaxis es muy efectiva y ésta es la mejor medida para erradicar      la infección producida por el VHB y VHD. Dependiendo de la prevalencia se      piensa que en los países de alta      endemia es conveniente la inmunoprofilaxis en los recién nacidos, que      es el momento de mayor contagio. Por el contrario, en los países de baja endemia el momento de      mayor peligro es la adolescencia donde la mayoría se ponen en contacto      a través de la droga o las relaciones sexuales. España tiene una situación      intermedia y como en otros países desarrollados se recomienda incluirla en      el calendario vacunal y administrar una dosis de recuerdo a los once años.      A pesar del gran avance que supone la vacunación Universal se está      observando que persiste el riesgo de infección en los adultos de riesgo      previamente no vacunados.

 

  • Duración de la inmunidad. Las      personas con estado inmunológico normal que responden a la vacuna no      necesitan dosis de recuerdo. Aproximadamente a los 5 años se detecta anti-HBs en el 90% de los casos: 80% de      estos en cantidad superior a 10mUI/ml. En cambio, en los pacientes      inmunodeprimidos se deberían controlar los anti-HBs anualmente y      administrar una dosis de recuerdo si los títulos de anticuerpos son      inferiores a los que se consideran protectores.

 

  • Revacunación.      Aproximadamente un 5% de las personas vacunadas sin alteraciones      inmunológicas no desarrollan anti-HBs. En los pacientes inmunodeprimidos      esta proporción aumenta. Los no respondedores al primer ciclo de      vacunación deberían ser sometidos a un segundo ciclo completo (3 dosis):      un 25-50% de las personas con buen estado inmunológico pueden responder a      un segundo ciclo y un 50-75% a un tercer ciclo.

 

La gammaglobulina hiperinmune (inmunoprofilaxis pasiva) contiene anticuerpos frente al HBsAg en títulos superiores a 100.000 mUI/ml de anti-HBs. Se obtiene de concentrados de plasma humano que ha pasado por los controles establecidos por la OMS para evitar la infección por otros agentes víricos, especial VIH. Confiere una inmunidad durante 2-3 meses, máximo 4 meses, después el título de anticuerpos es inaparente. Se usa en la profilaxis post-exposición. La dosis en adultos es de 0,06 ml/kg i.m. y en los niños de 0,5 ml i.m. (prevención vertical). Antes de su administración se podría conocer la situación del contacto si no tarda mucho la respuesta del laboratorio. En caso de no tenerlo inmediatamente administrar gammaglobulina y vacunación.

 

Estrategia de la inmunoprofilaxis activa y pasiva. Las estrategias de la inmunoprofilaxis son distintas si se efectúa en pacientes no expuestos al virus (pre-exposición) o en aquellos que han estado en contacto con el virus (post-exposición).

  • La pre-exposición comprende todos los casos de riesgo: personal sanitario que      trabaja con pacientes AgHBs positivo, contactos familiares o bien en      personas que conviven o son drogadictos u homosexuales. También a los      pacientes con cirrosis VHC. En la      pre-exposición se recomienda sólo la vacuna.
  • En la llamada post-exposición, es decir, sujetos      que han tenido un contacto previo con el VHB como es la exposición sexual o bien el contagio      parenteral o perinatal (hijo de madre portadora del VHB), ha de      administrarse la vacuna y la      gammaglobulina, ya que en el primer mes la vacuna no tiene efecto y es      posible el contagio. Además en las madres con una alta viremia >108      UI se recomienda administrar en el último trimestre un antiviral      (tenofovir o telbivudina) para disminuir la carga viral y evitar casi un      10% de transmisión vertical que se origina a pesar de una buena      inmunoprofilaxis.

 

VIRUS DE LA HEPATITIS DELTA (VHD)

La infección por este agente fue descrita por primera vez por RIZZETTO en individuos de nacionalidad italiana, más tarde se comprobó que la distribución de este virus era universal, aunque es más frecuente en el área mediterránea, Oriente Medio, ciertas zonas de África y en la región Amazónica.

El VHD es un virus ARN defectivo de 1,7 kd, que precisa del virus B para sobrevivir y replicarse. Su núcleo está formado por el antígendo del VHD (AgVHD) y su cubierta por el AgHBs. Los mecanismos de trans­misión son los mismos que los del VHB, en los drogadictos se detecta con mucha frecuencia, pero en el resto de la población es prácticamente inexistente. Su prevalencia está disminuyendo y hoy en día tiene poco interés.

Marcadores serológicos

  • El AgHD es poco      frecuente detectarlo en suero, pues desaparece precozmente.
  • El IgG anti-VHD      aparece al poco tiempo de la infección y persiste positivo aunque el      paciente haya eliminado el virus. No diferencian entre infección aguda,      crónica o pasada.
  • El IgM anti-VHD      indica infección activa actual.
  • El ARN-VHD se      detecta al principio de la infección, en los casos de evolución favorable      desaparece con la resolución de la enfermedad.

            La infección delta produce siempre afectación hepática y puede cronificarse, sobre todo en los casos de sobreinfección. No existe el estado de portador sano del virus. Se distinguen dos formas de adquirir la infección:

 

Coinfección. Sujeto sano que se infecta a la vez por los dos virus, la evolución a la curación o a la cronicidad dependerá de lo que ocurra con el virus B, existe un mayor riesgo de hepatitis fulminante. Al negativizarse el AgHBs la replicación del VHD desaparece y la enfermedad hepática se resuelve. Los anticuerpos antidelta totales están presentes durante un tiempo prolongado a títulos bajos, siendo el único vestigio de infección delta. Desde el punto de vista diagnóstico se trata de un paciente IgM anti-HBc positivo (indicativo de infección aguda por el VHB) que presenta anticuerpos anti-VHD, totales o IgM.

 

Sobreinfección. Se presenta en portadores previos del VHB como un cuadro de hepatitis aguda o como una exacerbación. En ocasiones se trata de portadores crónicos del VHB no conocidos o sin lesión hepática que al infectarse por el VHD presentan una hepatitis aguda que evoluciona rápidamente a hepatitis crónica. En suero se puede detectar el AgHD, el ARN-VHD y los anticuerpos totales e IgM. A diferencia de la coinfección, en la sobreinfección los marcadores delta se detectan de forma persistente, además el IgM anti-HBc (marcador de infección aguda B) es negativo, ya que el paciente estaba previamente infectado por el VHB.

 

  

 

 

 

VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC)

            La clonación del VHC en 1988 permitió confirmar que era el responsable de la gran mayoría de las llamadas hepatitis NANB postransfusionales y las adquiridas en la comunidad. Se calcula que el VHC infecta a unos 170 millones, lo que corresponde aproximadamente a un 3% de la población mundial. Si lo comparamos con la infección del VIH, el VHC es 4 veces más prevalente. La característica más importante de la infección VHC es su gran capacidad para cronificarse. Es la causa más importante de cirrosis y carcinoma hepatocelular y en muchos países la etiología más frecuente del trasplante.

 

ESTRUCTURA

            El VHC se ha clasificado dentro del género hepacivirus de la familia flaviviridae y tiene un diámetro de 50-60 nm. El genoma del VHC consiste en un ARN monocatenario de unos 9.401 a 9.481 nucleótidos de longitud, que dan lugar a una poliproteína precursora de 3.011 a 3.030 aminoácidos. En el VHC se pueden diferenciar las proteinas estructurales del core (C), las de la envoltura (E1 y E2/NS1) y las no estructurales (NS2, NS3, NS4, NS5). El extremo 5′ se denomina no codificante (5’UTR), y su secuencia es la mejor conservada de todo el genoma, siendo la homología en la mayoría de los aislados del 95%. Esta es la razón para su utilización en la técnica de RCP o reacción en cadena de la polimerasa. Por último, el genoma termina en la región 3′ no codificante de oscuro significado.

            El VHC presenta una gran variabilidad genómica, ésta es diferente dependiendo de la región del genoma estudiada: las regiones más conservadas y menos variables son la 5’UTR, el core, NS3 y NS4. En cambio, las más variables son las de la envoltura (E1, E2), NS2 y NS5. La región E2/NS1 se le denomina hipervariable. Las cuasiespecies es la aparición de múltiples mutantes en un mismo paciente. Esta gran diversidad ha dado lugar a una clasificación por genotipos, en España domina el genotipo 1b que es resistente al tratamiento con doble terapia pero afortunadamente en la actualidad se trata con triple terapia.

 

 

           

 

 

EPIDEMIOLOGIA.

La prevalencia del virus del VHC en la población general no está suficientemente estudiada. Así en Japón se demostró una prevalencia de anti-VHC del 2,3 % y en Taiwan del 2,5%. En España, se calcula que está alrededor del 2,5%. Las vías de transmisión aceptadas son la parenteral, vertical y sexual, las dos últimas son poco importantes. En general, la transmisión depende de la carga viral y sobre todo de la coinfección VIH, se sabe que en este grupo el VHC se transmite con mucha facilidad.

Vías de transmisión

  • Parenteral. La      transmisión parenteral es bien conocida a través de las transfusiones o      contactos parenterales con productos sanguíneos. Antes de la exclusión de donantes anti-VHC positivo, el 10-20% de      los individuos que habían recibido sangre se infectaban, el riesgo      relativo era de 0,45% por unidad      transfundida. Después de la introducción en los bancos de sangre del      ant-VHC el riesgo calculado es de 1/100.000      unidades transfundidas, como se puede observar en el gráfico sobre el      impacto del anti-VHC en los bancos de sangre. Este riesgo residual se      debe probablemente al periodo ventana entre la infección y la aparición de      anticuerpos. Recientemente se ha demostrado la transmisión parenteral a      través de preparados de inmnuglobulinas. Otras vías de transmisión puede      ser la acupuntura, piercing, tatuajes y uso de material no desechable. La      infección por pinchazos accidentales con agujas infectadas depende de la      cantidad de sangre que contenga la aguja, de la concentración del virus y      de la profundidad del pinchazo. Se calcula que menos de un 2% se      infectarán. Por último, cada vez se describen más casos de infección nosocomial. El VHC se      puede transmitir en los hospitales, sobre      todo durante el acto quirúrgico. Es necesario extremar las      precauciones del personal sanitario.
  • Vertical. Aunque es posible la infección      intrauterina, la transmisión aparece en el momento del parto. Se ha      descrito una transmisión entre el 3%      y el 8%, si están coinfectadas con el VIH hasta del 22%. Además del      VIH, las madres con mayor      concentración de ARN-VHC son las que tienen más posibilidades de      transmitir el virus, es muy raro en madres      ARN-VHC negativas o baja carga viral, esto significa que el      tratamiento antiviral podría reducir la infección, no obstante, el IFN y la ribavirina no se pueden      usar en el embarazo, en un futuro es posible que las antivirales directos      se puedan usar para prevenir la transmisión vertical. También hay      mayor tendencia a la infección si el parto es vaginal. Los anti-VHC pasan de forma pasiva y      permanecen en el niño durante 12-18 meses: si no hay infección se      negativizan posteriormente, en cambio si el niño se infecta permanecerán      positivos por tiempo indeterminado. Además      estos niños son ARN-VHC positivo de forma permanente. Por el momento      la lactancia materna no aumenta      el riesgo y está permitida.

 

 

 

  • Transmisión sexual. Aunque ha      sido demostrada, es menos frecuente que el VHB, se calcula una proporción      de infección <5%. El ARN-VHC no ha sido demostrado claramente en el      semen, secreciones vaginales, orina, heces y saliva. A los pacientes se      les debería informar que el riesgo de transmisión es muy bajo. El uso de      preservativo previene la infección.       Los factores de riesgo son: muchas parejas sexuales, trauma en el      acto sexual, fallo del preservativo, ADVP, coinfección VIH. El riesgo es      el mismo en homosexuales que en heterosexuales.

 

  • A pesar del estudio exhaustivo de      las vías de contagio y la eliminación de donantes anti-VHC positivo,      todavía queda un 40% de casos desconocidos o esporádicos.      Se ha dado un gran importancia a la utilización de agujas no desechables,      pero en la actualidad persisten los casos desconocidos a pesar del uso de      material desechable .

 

CLÍNICA

            El periodo de incubación oscila entre 5-12 semanas, aunque puede alcanzar la 26 semanas. La mayoría de los casos son anictéricos y asintomáticos. La ALT oscila entre 200-600 UI/L. Las manifestaciones extrahepáticas son muy frecuentes en comparación con la B, ver capítulo de hepatitis crónica.

 

DIAGNÓSTICO Y MARCADORES SEROLÓGICOS.                          

            Aunque lo métodos serológicos disponibles en este momento no solucionan todas las incógnitas planteadas en el diagnóstico del VHC, si nos indican qué pacientes están relacionados con esta infección y son de gran ayuda a la hora de tomar muchas decisiones.

Después de la determinación de la ALT procede la investigación viral, en este caso los anticuerpos anti-VHC (ELISA). Los test de tercera generación tienen una gran sensibilidad y especificidad, detectan anticuerpos dirigidos contra los péptidos (antígenos sintéticos o recombinantes) de la región core, NS3, NS4 y NS5. El ELISA se puede confirmar mediante immunoblot recombinante (RIBA), sin embargo, no aporta ningún tipo de información adicional al ELISA y no resuelve los casos equívocos. Lo mejor es conocer la replicación viral mediante el ARN-VHC cualitativo y cuantitativo, que utiliza técnicas de amplificación génica.

 

Diagnóstico de la infección aguda. Por el momento, el diagnóstico de hepatitis C aguda se realizará cuando un paciente con clínica reciente presenta un aumento de transaminasas de 5 a 10 veces los valores normales y es anti-VHC positivo. El problema planteado es que la mayoría de los casos de hepatitis C aguda son asintomáticos y que todavía no tenemos un marcador seguro de infección aguda viral. La perdida de los anticuerpos después de una infección aguda curada es muy raro. Antes de la aparición de los anticuerpos el ARN-VHC se hace positivo (este caso es diagnóstico, presentando los anti-VHC posteriormente). En los casos de curación se normaliza la ALT y el ARN-VHC se hace negativo. Si evoluciona hacia una hepatitis crónica el ARN-VHC permanecerá positivo y las transaminasas seguirán aumentadas, aunque pueden estar normales durante periodos más o menos prolongados.

 

PROFILAXIS

La vacuna frente al VHC tardará años, ya que el genoma del VHC es ARN y tiene mucha variabilidad genómica. Para la obtención de una vacuna eficaz habría que determinar si los anticuerpos desarrollados protegen frente a todos los subtipos. No se conoce bien la región del genoma del VHC que provoca la aparición de anticuerpos neutralizantes ni su posible capacidad inmunogénica, esto hace difícil la elección para sintetizar una proteína para la vacuna. No está disponible una inmunoglobulina específica eficaz.

 

TRATAMIENTO

            En la actualidad se aconseja el tratamiento con interferón pegilado en la hepatitis C aguda, ya que las posibilidades de evolución hacia la cronicidad son muy altas. Se debe determinar el ARN-VHC a las 12 semanas y si es positivo se tratará con interferón pegilado. Se utiliza el periodo de las 12 semanas para diferenciar los pacientes que se curan espontáneamente, antes de las 12 semanas, de los que tienen muchas posibilidades de cronificarse, si el ARN-VHC es positivo después de la 12 semanas. No está claro si es necesario asociar ribavirina, quizás en los pacientes genotipo 1 o coinfectados por VIH. Con el interferón se consigue prevenir la evolución a la cronicidad al menos en un 80% de los casos, en éstos se consigue negativizar el virus y curar la enfermedad (ver gráfico).

 

VIRUS DE LA HEPATITIS E (VHE)

Es un virus ARN de 28-34 nm de diámetro que origina hepatitis aguda y se transmite por vía feco-oral. Pertenece a la familia de los calicivirus. El comportamiento de los marcadores es muy parecido al del VHA (ver gráfica). En países subdesarrollados la infección es endémica (genotipo 3 y 4) y se puede considerar como una zoonosis y se han detectado casos de infección en granjas, sobre todo de cerdos, siendo el agua el mecanismo de transmisión. En cambio, en los países desarrolladas la infección es epidémica (genotipos 1 y 2).

Epidemiología. La prevalencia en donantes de sangre de países no endémicos es del 1% al 5%, en estos países al menos el 1% de las hepatitis aguda están producidas por el VHE. Se transmite por vía feco-oral, en la mayoría de los brotes el agua estaba contaminada con heces. La transmisión de persona a persona es poco frecuente. También hay algunos casos descrito de transmisión vertical. Las zonas que se clasifican como endémicas son Asia, África, oriente medio y América Central.

Clínica. El período de incubación es entre 15 y 60 días. El cuadro clínico es idéntico al de la hepatitis A. La mayoría de los pacientes tienen una infección autolimitada y la resolución aparece al mes. La hepatitis aguda E es especialmente grave en el tercer trimestre de gestación con una mortalidad del 5% al 25%, suelen estar asociados a una infección por el genotipo 1 (se han identificado cuatro genotipos del VHE). El VHE se pensaba que no se podía cronificar como el VHA, no obstante, se ha demostrado en pacientes inmunosuprimidos (trasplantados, infectados por el VIH o en tratamiento con inmunosupresores para el cáncer) que pueden evolucionar hacia la cronicidad, persistiendo el RNA-VHE en sangre y en las heces durante años. En pacientes inmunocompetentes es muy raro que se cronifique.

Diagnóstico serológico. Durante las 2 primeras semanas se puede demostrar el ARN-VHE en las heces. También el ARN-VHC puede ser positivo en suero en el primer mes. El diagnóstico se realiza porque el IgM anti-VHE es positivo desde el inicio de la enfermedad, en un periodo de 5 meses desaparece. Después de los IgM se detectan en suero los IgG anti-VHE que persisten postivos durante mucho tiempo, a los 15 años el 50% de los pacientes infectados son IgG anti-VHE.

Tratamiento. Con respecto a la prevención es muy importante el abastecimiento de agua limpia en los países endémicos (beber agua solo de fuentes seguras), mejorar las condiciones sanitarias y la manipulación de los alimentos.  Ya está disponible una vacuna frente al VHE.

En los casos de evolución a la cronicidad está indicado el tratamiento con interferón pegilado y ribavirina (ver gráfica). Incluso se han demostrado casos que responden con solo ribavirina. De momento el tratamiento es experimental y no se recoge en las guías clínicas. No obstante, hay que considerarlo claramente en la infección aguda y también se ha demostrado algún caso de mala evolución respuestas favorables a la ribavirina.

La prevención es importante y en la actualidad se ha desarrollado una vacuna muy eficaz (95%) frente al genotipo 1, aunque también puede tener una protección cruzadas y parece que es eficaz también frente al genotipo 4.

 

Consultar NEJM 2012; 27: 367-13. Las gráficas están tomadas de esta revisión.

 

 

 

 

 

 

 

Anuncios